- Mohon diisi sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara(i) yang sebenarnya, karena hal ini tidak mempengaruhi kondite maupun pelayanan terhadap Bapak/ Ibu/saudara (i), dan betul-betul untuk kepentingan ilmiah.
- Bapak/Ibu/Saudara(i) klik lingkaran pada pilihan jawaban yang tersedia, sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i).